Contoh HO

FORMULIR PERMOHONAN

Nomor     :                                                                                    Denpasar,

Perihal      : Mohon IjinTempat Usaha dan                                   Kepada :

                 Ijin Gangguan (HO)                                                      Yth. Walikota Denpasar

                                                                                                      Cq. Kepala Dinas Perijinan

                                                                                                      Kota Denpasar

                                                                                                      di :

                                                                                                            Denpasar

Denganhormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

1.      Namaperusahaan / Badan hokum                                     :

2.      Jeniskegiatan / Jenisusaha                                                 :

3.      Luastempatusaha                                                              :

4.      Alamatpeusahaan                                                             :

·         Jalan                                                                      :

·         Br / Dusun / Lingkungan                                      :

·         Desa / Kelurahan                                                  :

·         Kecamatan                                                            :

5.      Namapenanggungjawab                                                   :

6.      Jabatan                                                                              :

7.      Alamat                                                                              :

BersamainimengajukanpermohonanIjinTempat Usaha (SITU) dan / atauIjinGangguann (HO) kehadapanBapak / Ibuuntukperusahaan kami tersebut di atas, bersamaini kami lampirkan :

1.      Gambardenahlokasidantempatusaha.

2.      Aktependirianperusahaanbagiperusahaan yang berbadanhukum.

3.      KTP atauSuratKeterangandomisilipemohonatauidentitaskependudukanlainnya di kota Denpasar.

4.      SuratketerangankewarganegaraanbagiWarga Negara Asing (WNA).

5.      Status tanah yang dipakaitempatusaha

6.      IjinMendirikanBangunan (IMB) sesuaidenganfungsinya.

7.      Persetujuanprinsip (biladiperlukan).

8.      Suratpernyataantidakkeberatandaripenyanding.

9.      Neracaperusahaan.

10.  Rekomendasiamdal UKL / UPL bagiusahadanataukegiatan yang menimbulkandampakterhadaplingkungan.

11.  Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

Demikianpermohonan kami inimengharapkankiranyadapatdiberikanijin yang dimaksuddenganucapanterimakasih.

Hormat kami,

Sumber : http://moriza-islamo.blogspot.com/2013/04/contoh-surat-izin-tempat-usaha-situ.html